(서식 1)

학교공간혁신사업 촉진자(퍼실리테이터) 신청서

1. 신청인
소 속						직위
성 명						생년월일
주 소
연락처	전화번호					휴대전화
	e-mail주소
2. 자격·경력·전공
자격증		자격증명			자격증번호			취득일
		건축사			000000			0000.00.00
학 력		학교명			전공과목			졸업년월
		000대학교			건축공학과(건축설계)			0000.0월
		000대학교			실내건축과			0000.0월
경 력		근무처			담당업무			근무기간
		00건축사사무소			설계			0000.0월~0000.월
3. 희망활동 지역(복수선택 가능)
⃞창원 ⃞진주 ⃞통영 ⃞사천 ⃞김해 ⃞밀양 ⃞거제 ⃞양산 ⃞의령 ⃞함양 ⃞창녕 ⃞고성 ⃞남해 ⃞하동 ⃞산청 ⃞함양 ⃞거창 ⃞합천 ⃞상관없음
학교공간혁신사업 학교공간혁신 촉진자(퍼실리테이터) 모집에 참여하고자 신청서를 제출하며 기재 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2020년 4월 00일 신청인 (인 또는 서명) 경상남도교육감 귀하

(서식 2)

자 기 소 개 서

작성자	소속: 직위: 성명:
구 분	주요내용
지원동기	(필요하면 양식을 늘려서 활용 가능)
경력 및 활동내역	사용자 참여 설계, 학교 또는 교육시설 관련 설계·공사 시공 등 유사 경력 및 활동내역 등을 간략하게 기재
기타사항

(서식 3)

최근 나의 프로젝트(포트폴리오)

※ 최근 내가 진행한 프로젝트(가능한 학교공간혁신 관련) 중 2개 이내에서 각 프로젝트 당 반드시 A4 크기 3매 이내로 작성하여 PDF파일로 제출해 주세요!

(아래 서식은 예시로서 자신만의 양식으로 변경하여 사용 가능합니다.)

작성자	소속: 직위: 성명:
프로젝트명
개요 및 설명	주요내용(사진, 도면 등) (필요하면 양식을 늘려서 활용 가능)

(서식 4)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 경상남도교육청에서 모집하는 학교공간혁신 사용자 참여성 설계자(건축사) 참여 신청자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경남지방경찰청장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(서식 5)

학교공간혁신 촉진자(퍼실리테이터) 인력풀 모집을 위한

개인정보 수집·이용 동의서

[개인정보 수집･이용에 대한 동의]

항목	소속, 성명, 직위, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 전공, 졸업년도, 경력, 자격증, 학교공간혁신 관련 포트폴리오
수집 및 이용목적	학교공간혁신사업 학교공간혁신 촉진자 모집에 따른 개인정보 수집
보유기간	2023년 12월 말까지
거부권	개인정보 수집𐤟이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학교공간혁신사업 촉진자 업무 추진에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보 수집𐤟이용하는데 동의하십니까?
		동의함 □		동의하지 않음 □

[개인정보 제3자 제공에 대한 동의]

제공받는자	학교공간혁신사업 업무담당자 및 선정학교의 업무담당 교직원, 학교홈페이지
제공받는자의 이용목적	인력풀 활용
제공하는 항목	소속, 성명, 직위, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 전공, 졸업년도, 경력, 자격증, 학교공간혁신 관련 포트폴리오
제공받는자의 보유기간	○○년 또는 ○○○ 시 까지(부서에서 검토, 단, 타 글짜보다 20% 이상 크게, 최소 9포인트 이상, 색상·밑줄 등으로 명확히)
거부권	개인정보의 제공에에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학교공간혁신사업 촉진자 업무 추진에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?
		동의함 □		동의하지 않음 □

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의함

2020년     4 월        일

성      명 :           (인)

경상남도교육감 귀하